结核病(tuberculosis)是全球十大死因之一,是高于艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手,每年有数以百万的人口罹患结核病。因此,尽可能多的了解结核病的病因有利于降低结核病的患病率及死亡率。目前,越来越多的证据表明吸烟对结核病的影响,我国是结核病高负担国家之一,吸烟者数量也位居世界前列。据估计,如果 80%的直接监督治疗、短程治疗(DOTS)覆盖范围能够持续,到 2033 年完全戒烟和不使用固体燃料将使预计的年结核病发病率降低 14%~52%。本文就吸烟对肺结核发病、临床特征及转归的影响进行综述,旨在为肺结核防治提供参考。得了肺结核不可以抽烟。

1、病因

1.1 结核分枝杆菌感染

吸烟是结核分枝杆菌感染的危险因素,Plant A 等对 1395 名越南移民结核菌素反应的研究指出吸烟者结核菌素皮试阳性率显著 高于不吸烟患者,该研究还发现结核菌素皮试阳性 人群的硬结直径与吸烟的年限有显著相关性,吸烟 是结核菌素反应阳性的独立危险因素;另一项在南 非进行的横断面研究同样指出吸烟者结核分枝杆菌 感染的风险更高,连续吸烟15年以上人群感染结核分枝杆菌的危险性最高;一项在中国老年人群中进 行的研究也发现,吸烟会增加结核分枝杆菌的易感 性,吸烟强度与结核分枝杆菌感染呈正相关。以上 研究都证实了吸烟导致结核分枝杆菌感染,这一影响与吸烟年限、吸烟强度呈明显相关性。

1.2 肺结核

1.1 吸烟是肺结核发病的危险因素,印度一项研究指出与不吸烟者相比,吸烟者患肺结核的风险显著增高[8];一项对评估吸烟和肺结核发病相关性的高质量研究进行研究发现,现在吸烟者发生肺结核的风险是不吸烟者的 2.6 倍,以前吸烟者是不吸烟者的 1.6 倍。Smith GS 等[9]对加利福利亚北部某医院 2380 例活动性肺结核患者及 4738 例非肺结核人群进行了一项病例对照研究,证实了吸烟人群患肺结核的风险高于不吸烟人群,其中经常吸烟(OR = 1.34,95% CI:1.07~1.66)、现在抽烟( OR=1.26,95% CI:0.91~1.75)和既往抽烟人群(OR=1.37,95% CI:1.07~ 1.75) 发生肺结核的风险分别是不抽烟人群的 1.34 倍、1.26 倍和 1.37 倍,该研究还对抽烟的年限进行了分组,指出抽烟大于 30 年人群发生肺结核的风险是不抽烟人群 2.35 倍( OR:2.35,95% CI:1.19~4.63);同时还发现与不抽烟的人群相比,每天抽烟小于半包的人群患肺结核的风险为不抽烟人群的 1.30 倍(OR:1.30,95% CI:0.89~2.00),而每天抽烟超过半包的人群患肺结核的风险增加至不抽烟人群的 1.81 倍(OR:1.81,95% CI:1.14~2.90)。可见抽烟增加了患肺结核的风险,而这一影响与抽烟年限及抽烟程度密切相关。此外,二手烟暴露也会增加结合结核分枝杆菌感染及肺结核发病的风险。

1.3 发病机制

抽烟增加结核分支杆菌感染及结核病发病风险的机制暂不明确,有学者认为吸入烟雾可引起呼吸上皮细胞纤毛受损,影响呼吸系统对结核分枝杆菌的清除从而导致结核分枝杆菌感染。也可能与香烟烟雾提取物引起支气管肺泡炎症、调节原免疫分子的表达有关,1 支香烟平均含有 8.4 mg尼古丁,当烟草燃烧时,82%~92%尼古丁在肺部小气道及肺泡被吸收,能抑制重要细胞因子的表达; Toll 样受体(TLRs)TLR-4、TLR-2 及核苷酸寡聚化 域(NOD)样受体(NLRs)在识别结核分枝杆菌的过程中具有重要作用 ,肺表面活性蛋白(SP-D)可以促进巨噬细胞清除结核分枝杆菌[15]。Valdez-Mi ramontes CE 等 的研究证实,尼古丁降低了 TLR- 2、TLR-4 和 NOD-2 的表达,减少了 SP-D 的产生, 该研究还指出尼古丁减少了结核分枝杆菌感染气道上皮细胞过程中 IL-6、IL-8 和 IL-10 的产生,通过降低防御结核病所需的先天免疫分子的表达从而增加结核分枝杆菌的易感性及结核病发病的风险。

2、临床特征

2.1 、临床症状

肺结核是累及呼吸系统的慢性传染性疾病,常见的临床症状如发热、咳嗽、咳痰、乏力、 消瘦、呼吸困难、胸痛、咯血等会引起患者生活质量的下降和社会行为能力的减退。一项对 165 例活动性肺结核患者进行的病例对照研究指出抽烟患者纳差(91.5%)、呼吸困难(64.4%)、咯血(49.2%)的发生率均要高于不抽烟患者(分别为 90.6%、55.4%、31.1%),其中抽烟患者发生咯血的风险是不抽烟患者的 2.13 倍( OR=2.13,95% CI:1.11 ~4.11)。在 Adegbite BR 等[19]进行的横断面研究中抽烟患者出现呼吸系统症状及肺部体征的风险显著高于不抽烟患者(OR:2.74,95% CI:1.18~6.73)。另有研究显示,抽烟者较不抽烟患者更容易出现咳嗽及呼吸困难症状。以上研究均说明抽烟肺结核患者更容易出现呼吸系统症状,咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难等症状的出现可能导致肺结核的误诊,延迟肺结核诊断及治疗。

2.2、 痰病原学检查

当肺结核患者通过咳嗽将结核分枝杆菌散播至空气时,结核分支杆菌就会开始传播,所以痰病原学阳性的患者是肺结核的重要传染源,许光辉等的研究对 804 例入组患者的痰病原学检查研究发现,抽烟组肺结核患者痰菌阳性率为71.92%(228/317), 而不抽烟组的痰菌阳性率为 54.41%(265/487),差异有统计学意义; Adegbite 等的研究也指出与不吸烟人群相比,吸烟人群痰结核分枝杆菌阳性的风险显著增高(OR:3.18,95% CI:1.33~8.18)。Matsumoto K 等 对日本 581 例痰结核分支杆菌涂片阳性的患者进行的一项回顾性研究还发现吸烟者更容易出现痰结核分支杆菌涂片强阳性。以上研究都证实了吸烟肺结核患者更容易出现痰病原学阳性,因此,吸烟可能会增加肺结核患者的传染性,加重社会负担。

2.3、胸部影像学

肺结核的确诊病例需要病原学和/ 或病理学依据,但实际临床工作中超过 50%患者为临床诊断病例,肺结核具有渗出、增生和变质3 种病理学改变,但其最具有特征的病理性改变主要是结核性肉芽肿形成和干酪样坏死,在影像学上主要表现为形态不一的空洞及多样性结节形成,许光辉等的研究对 804 例肺结核患者的影像学表现也进行了统计分析,发现吸烟者胸部 CT 空洞病变的发生率(67.51%)和重度影像学表现发生率(29.97%)明显高于不吸烟者,分别为 46.20%和 14.38%,差异有统计学意义( 0.05)。曹仕鹏等[22]对 100 例有吸烟史的初治肺结核患者及 100 例不吸烟肺结核患者进行了病例对照研究,吸烟组患者胸部影像病灶 4 个肺野的发生率为 75%,显著高于不吸烟组(28%)。以上吸烟对肺结核临床症状、痰结核分枝杆菌检查及胸部影像学表现影响的研究证实了吸烟会导致肺结核临床症状加重、痰结核菌阳性率的增加及多发、严 重胸部影像学病灶的出现,进一步对肺结核的治疗及转归造成不利影响,影响肺结核患者的预后。

2.4、治疗及转归

结核病现仍然是目前面临的重大传染病挑战之一,2019 年全球估计有 1000 万人罹患肺结核,而估计有 120 万肺结核患者死亡,结核病是毁灭性的,因为它主要在年轻人生产力最高的年龄段给患者造成负担,导致重大的社会和经济损害。结核病患者最终结局可能为治愈、治疗效果不佳、结核复发及死亡, 多个研究指出,吸烟与结核病转归存在关联。评估治疗有效为抗结核治疗 2 个月后患者咳嗽、咯血和呼吸困难等临床症状改善或消失,痰结核分支杆菌病原学检查转阴也是抗结核治疗效果评价的重要指标,李欢爱将 174 例痰结核分枝杆菌培养阳性的肺结核患者分为吸烟(77 例)与不吸烟(97 例)组别,多因素分析结果提示吸烟是抗结核治疗 2 月后痰结核分枝杆菌培养阳性的独立危险因素(OR:3.57,95% CI:1.34~9.87),且吸烟组患者治疗无效(临床症状无改善或改善不明显) 的风险是不吸烟组患者的 6.28 倍( OR:6.28,95% CI:1.52~25.23);Khan AH 等

对 472 例肺结核患者进行的病例对照研究指出在68 例(14.4%) 吸烟肺结核患者中,有 54 例患者(79.4%)的治疗效果不佳,证实吸烟与治疗效果不佳显著相关( P=0.004);巴西一项研究指出吸烟与抗结核治疗 2 月末痰结核分枝杆菌培养延迟转阴密切相关(P=0.01)。另一项对 302 例接受一线抗结核治疗患者的研究同样发现吸烟者比不吸烟者更容易 出现治疗效果不佳,该研究进一步指出高烟草消费 水平(每天 20 支)与治愈或完成治疗的几率降低呈显著相关( OR:0.23,95% CI:0.05~0.98)。以上研究均证实了吸烟患者更容易出现痰结核分枝杆菌延迟转 阴,肺结核临床症状好转不明显等表现,提示吸烟可 以对肺结核患者的抗结核治疗造成不利影响,这可 能与吸烟引起呼吸功能缺陷、影响机体免疫反应、烟雾中成分与抗结核药物相互作用等有关。

据统计,在全球范围内肺结核治疗成功率仅为55%,而肺结核的复发会影响抗结核治疗的成功率及最终疾病转归,因此肺结核的复发率是评估结 核病控制有效性的一个重要指标。有研究对 771 例已完成抗结核治疗的患者随访发现,吸烟患者结核复发的风险是不吸烟患者 2.53 倍( OR:2.53,95% CI:1.23~5.21);Anaam MS 等对 814 例已完成治疗的肺结核患者进行的一项前瞻性研究也指出在 5 年随访期间,35 例(3.4%)患者死亡,随访结束时结核复发率为 9.5%,经多因素 Logistic 回归分析结果显示吸烟是结核复发的独立危险因素 ( OR: 2.18,95% CI:1.07~4.47)。

有学者指出吸烟的结核病患者在结核病治疗期间死亡的风险是不吸烟者的 2 倍;另一项对 32 个高负担结核病国家的调查中指出 15 岁及以上人群中15.2%的结核病死亡可归因于抽烟[2]。Bonacci RA 等在墨西哥进行了一项前瞻性研究,1062 例入组肺结核患者中有 260 例(24.4%)有抽烟史,抽烟肺结核患者死亡率明显高于不抽烟患者,不抽烟者、轻度抽烟者和重度抽烟者的结核病死亡率随着烟草消费水平的增加而显著增加。因此,认为抽烟造成肺结核 患者死亡率增高与抽烟肺结核患者疾病严重程度的增加和治疗效果不佳密切相关。

抽烟可能通过引起支气管肺泡炎症、抑制免疫分子的表达、造成呼吸上皮细胞纤毛受损等机制增加结核分枝杆菌的易感性及肺结核的发病率,有研究指出大多数与抽烟相关的免疫异常在戒烟后 6 周内是可逆的[30],戒烟可以改善纤毛功能和局部免疫反应从而影响肺结核的转归;Yasinskyi RM 等 对 334 例痰结核分枝杆菌涂片阳性的患者进行了一项研究,在抗结核治疗 2 个月后评估患者抽烟情况时,183 例抽烟肺结核患者中有 78 例(42.6%) 已经戒烟,经过 6 个月抗结核治疗,结果显示不抽烟者和戒烟者治愈率明显高于持续抽烟者,分别为 83.4%、80.8%和 67.6%;有研究指出不抽烟的肺结核患者具有更好的抗结核治疗依从性,因此,戒烟有望增加患者抗结核治疗的依从性,提高抗结核治疗的有效性,从而提高肺结核患者的治愈率。

4、总结

肺结核是我国常见病、多发病,吸烟会增加结核分枝杆菌的易感性、提高肺结核的发病率、加重肺结 核的疾病严重程度、增加肺结核的传染性、降低肺结 核的治愈率、增加肺结核的复发率及死亡率,而以上 影响与吸烟的年限及吸烟程度密切相关,这一研究 结果提示在防控肺结核的工作中,应当重视戒烟的 宣传,降低我国吸烟率,可能有望降低我国肺结核的 发病率、传染性及病死率。

作者:徐玥、王璞