中风是中国居民致死和致残的首要原因。中国每年有240万新发中风患者,其中110万人死于中风。中风发生一年内复发率高达17.7%。中风还给社会、家庭和个人带来沉重的经济负担。尽管血管内介入治疗可改善部分急性缺血性中风患者的预后,但仍有超过一半的患者预后不佳。因此,中风的预防就显得尤其重要。吸烟是中风发生最重要的危险因素之一,约有20%的中风发生与吸烟有关。中国居民吸烟率高是高中风发病率的一个重要原因。本文回顾了吸烟与中风之间的关联研究,对吸烟增加中风风险的可能机制进行总结,对戒烟可能降低人群中风发病率进行展望。

1、吸烟和中风的关联性

流行病学和队列研究均证实,吸烟会显著增加缺血性中风和出血性中风的风险,因此成为中风的关键危险因素。吸烟者发生中风的风险是不吸烟者2~3倍。在吸烟者中,吸烟量和中风风险之间存在量效关系。这种量效关系不仅存在于老年人,也存在于青年人中;不仅存在于抽烟较多的男性,也存在于抽烟较少的女性中;不仅存在于主动吸烟者,也存在于被动吸烟者中。

2、吸烟导致中风的机制

吸烟导致中风的机制复杂,可分为直接作用和间接作用。直接作用是烟草中的有害成分损害血管或血液,导致动脉粥样硬化或血液高凝状态,最终引发中风。间接作用是烟草中的有害成分诱发高血压、糖尿病、房颤等危险因素,从而间接增加中风风险。

烟草中有7000多种化学物质,目前已确定有300多种对人体有害。烟草中的有害物质会促进自由基生成,提高机体的炎性反应,诱发血管损伤。烟雾中的有害物质常以颗粒和气态2种形式存在。吸烟时,绝大多数颗粒物会沉积于肺泡壁的纤维组织中,而气态物质则可透过肺泡壁进入血液。气态物质激发的自由基活性仅数秒,而沉积在肺泡壁的颗粒所激发的自由基活性可长达数小时甚至数月,对组织造成持久性伤害。

烟草中的多种有害物质可造成血液高凝状态,同时促进动脉粥样硬化形成。血液高凝状态和动脉粥样硬化是缺血性中风发生的2个重要原因。研究发现,烟雾中的物质可加速血小板活化和聚集,减少纤维蛋白降解,刺激红细胞增生,提高血液黏滞度,降低血流速度,增强血管收缩,降低脑血流量,这些因素均会增加缺血性和出血性中风的发生风险。烟雾中的成分还会与阿司匹林相互作用,引起阿司匹林抵抗,从而影响阿司匹林等抗血小板药物预防中风的功能。

烟雾中的有害成分会直接损伤血管内膜,抑制NO生成,降低血管弹性,促进炎症因子和白细胞对血管壁的浸润,从而启动或加重动脉粥样硬化。另外,烟雾中的有害成分还会导致脂代谢紊乱,升高血液胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白及氧化型低密度脂蛋白水平,降低高密度脂蛋白水平,这些因素也会易化动脉粥样硬化的发生和发展。

吸烟会诱发高血压、糖尿病、房颤等危险因素,从而增加中风风险。高血压是中风最主要的危险因素。血压越高,中风发生风险越高。烟雾中的有害化学物质会损伤血管内皮细胞,降低动脉血管弹性,增加动脉血管刚性,这是高血压发生的一个重要机制。吸烟产生的有害物质本身即可收缩血管,直接引起血压升高,这种血压升高往往对药物治疗不敏感。著名的Framingham研究证实,重度吸烟者(每天40支以上)发生中风的风险是轻度吸烟者(每天10支以下)的2倍。

吸烟还会诱发糖尿病。相对于从不吸烟者,当前吸烟者罹患糖尿病的风险大约增加37%,以往吸烟者增加14%,被动吸烟者增加22%。每天吸烟超过20支的人群患2型糖尿病的风险提高增加25%。戒烟者患糖尿病的风险会逐渐降低,在戒烟10年后,罹患糖尿病的风险与不吸烟者相当。烟草中的尼古丁等有害物质可直接损害胰岛细胞,从而减少胰岛素的分泌,或使胰岛细胞对血糖的反应变得不敏感。烟雾中的有害物质还可改变体内脂肪的分布,从而使人体产生胰岛素抵抗。烟草中含有的铅、砷、镉等重金属会改变细胞内葡萄糖的转运,或可直接损伤胰岛β细胞,从而引发糖尿病。颤是导致心源性中风的主要原因。吸烟对房颤发生会产生短期和长期影响。短期效应为尼古丁可刺激交感神经,加快心率,升高血压;尼古丁还会干扰心脏内神经传导或引发窦房结细胞离子通道功能异常,从而诱发心房纤颤。长期效应为尼古丁可能促进心房纤维化发展,进而导致房性心律失常的发生。另外,吸烟导致血液高凝状态,从而增加心肌梗死和房颤的可能;吸烟引发的慢阻肺也会增加房颤的发生风险。吸烟还与血脂异常、腹型肥胖等相关,都会增加中风的风险。
脑部CT

3、吸烟对中风预后的影响

有关吸烟对中风预后的影响,目前研究结果并不一致,其中争议较大的一个现象就是“吸烟溶栓矛盾”。吸烟溶栓矛盾最初在心肌梗死患者中发现。在接受静脉溶栓治疗的心肌梗死患者中,吸烟者比不吸烟者具有更好的预后。之后,在急性缺血性中风患者中也观察到类似结果。有研究发现,在接受静脉溶栓的

中风患者中,吸烟者发生脑出血的风险低于不吸烟者。2005年发病的NINDSⅡ研究发现,在接受静脉溶栓的中风患者中,吸烟者24h神经功能改善的程度比不吸烟者更大,吸烟者1年后中风死亡率也更低。阿替普酶急性中风溶栓安全应用的监测研究也发现,在实施静脉溶栓的缺血性中风患者中,吸烟者发生症状性颅内出血的风险低于不吸烟者。还有研究报道了吸烟者溶栓后血管再通率和组织再灌注率更高;Kvistad等研究提示,吸烟者在静脉溶栓后短期预后更好(出院后一周或出院当时)。

但也有研究并未发现抽烟的这些利益。Aries等开展的研究并未发现吸烟可降低颅内出血的风险,吸烟者3个月后功能预后也并未好转。有学者认为,在接受静脉溶栓的中风患者中,吸烟者功能预后稍好的原因在于混杂因素的存在,而非吸烟本身的作用所致。在中国开展的溶栓治疗与急性缺血性脑中风监测研究发现,吸烟对溶栓预后的影响与中风TOAST分型(中风病因分型)有关,仅在大动脉粥样硬化型中风患者中,吸烟与溶栓后更低的脑出血率及死亡率相关。2018年,Kurmann等发现,在大脑中动脉闭塞的患者中,吸烟者溶栓后血管再通率比不吸烟者高。研究者认为,吸烟本身并不能改善中风的预后,吸烟表面上的“保护”作用其实是由于吸烟者和不吸烟者中风类型不同所致。中风是一种高度异质性的疾病,影响其预后的因素相当复杂,此前发现的“吸烟溶栓矛盾”尚需深入研究。

由于存在“吸烟溶栓矛盾”,吸烟对缺血性中风短期预后的影响目前也无定论。Lee等认为,吸烟不影响中风的短期预后。Ovbiagele等学者则认为,吸烟者患中风后短期预后相对不佳。有研究报道,在大动脉粥样硬化型中风患者中,吸烟者90天预后较差。还有研究观察到,中风发生后吸烟者短期预后较好

有关吸烟对中风复发影响的研究尚鲜有报道。一般来说,曾经吸烟者(中风前戒烟者)中风复发风险介于吸烟者和不吸烟者之间。但在一些研究中,曾经吸烟者被归类为不吸烟者。若以复合血管事件(心梗、中风复发、死亡)为终点,与不吸烟者相比,曾经吸烟者发生复合事件的风险处于中等水平,中风当时吸烟者发生复合事件的风险最高。另外值得注意的是,在中风发生后的一年中,40%~94%的吸烟者戒烟,有37%的吸烟者在中风5年后戒烟。目前关于吸烟和中风长期预后的研究中,绝大多数是基于中风当时的吸烟状态,并未考虑中风后吸烟行为的改变。有2项研究考虑了中风后戒烟对中风预后的影响,但并未探究中风后继续吸烟对中风长期预后的影响。

4、戒烟对中风风险和预后的影响

戒烟是预防中风的有效措施,因而被各国中风防治指南所推荐。Framingham研究发现,中风风险在戒烟后2年开始显著下降,戒烟后5年中风风险基本可降低到不吸烟者的水平。Kawchi等研究发现,女性吸烟者无论每天吸烟量多少,在戒烟2~4年后中风风险均显著地降低。另一项在中年男性中开展的研究发现,戒烟的效果在5年内就已经体现,5年后中风风险并未持续下降。另外,与血压正常的人比较,高血压患者戒烟后中风风险下降更明显。

吸烟导致的动脉粥样硬化难以被逆转,但吸烟导致的血液高凝状态完全可被逆转。戒烟2周后,血流速度、血液碳氧血红蛋白等指标显著改善。戒烟2个月后,戒烟者的血流速度和碳氧血红蛋白水平已经与不吸烟者相当。戒烟后脑血流量也会很快增高。

有关戒烟对于中风复发的研究数量有限。Alvarez等开展的研究并没有观察到戒烟对中风复发的影响,可能与观察时间较短、样本量较小有关。在另一项研究中,在平均观察4.8年后,戒烟显著降低了中风后死亡率,也显著降低了心梗、中风及死亡的复合事件的发生率;与持续吸烟者相比,中风后戒烟者的中风复发风险降低了33%

基于南京中风注册系统分析吸烟状态与中风复发关系的研究纳入3069首次中风患者,其中1331例(43.4%)为非吸烟者,263例(8.6%)为曾经吸烟者,1475例(48.0%)为当前吸烟者。在中风后第1次随访期内,有908例(61.6%)吸烟者戒烟。在平均2.4年的随访期内,与非吸烟者相比,曾经吸烟者中风复发的风险比为1.16(95%CI:0.75~1.79),中风后戒烟者中风复发的风险比为1.31(95%CI:0.99~1.75),中风后持续吸烟者中风复发的风险比为1.93(95%CI:1.43~2.61)。在持续吸烟者中,吸烟量越大,中风复发风险越高。

5、展望

尽管当前已将吸烟确定为中风的一个危险因素,但吸烟究竟如何引发中风仍有诸多问题尚待回答。开展这类实验研究的一个关键问题是很难建立吸烟的慢性模型,进而对吸烟的远期危害进行评估。在诱导和易化动脉粥样硬化方面,吸烟和糖尿病、高血压等其他危险因素存在明显交互作用,而遗传差异也会影响个体对烟草产物的反应性,因此单纯的动物模型往往无法模拟人体内的复杂状况。最近发展起来的血管内超声、血管内光学干涉成像、数字模拟3D打印等成像技术,使得在体评估动脉粥样硬化成为可能,利用这些技术有望进一步探索吸烟与中风之间的因果关系。

作者:徐格林 ,东部战区总医院神经内科副主任